Ausgabe: 04/2015 Andreas Filippi - Mauro Amato - Andrea Zürcher

Behandlung einer Avulsion

Einführung: Für die Prognose eines avulsierten bleibenden Zahnes spielt das Verhalten am Unfallort eine wichtige Rolle. Art und Dauer der extraoralen Lagerung bis zur Replantation sind entscheidend. Wird der Zahn kurz nach dem Unfall in das Organtransplantationsmedium einer Zahnrettungsbox eingelegt, können die Zellen auf der Wurzeloberfläche über einen längeren Zeitraum (mindestens 24h) überleben. Der Transport in allen anderen Medien (Milch, Kochsalzlösung, Speichel oder Wasser) ist heutzutage keine Alternative für nennenswerte Zeiträume. Am häufigsten sind Kinder und Jugendliche von Zahnunfällen betroffen. Durch das noch nicht abgeschlossene Kieferwachstum ist die Replantation die Therapie der Wahl. Das genaue Vorgehen wird durch zahlreiche Faktoren (Rettungskette, Zustand des Zahnes, Durchmesser des Foramen apicale, intraorale Begleitverletzungen, Alter, etc.) beeinflusst. Daher gibt es – wie in der gesamten Traumatologie der Zähne – kein Standardvorgehen. Auch bei nicht optimaler Rettungskette kann mithilfe lokaler und systemischer medikamentöser Intervention die parodontale Heilung positiv beeinflusst werden. Bei abgeschlossenem Wurzelwachstum verhindert der zeitnahe und professionelle Beginn der Wurzelkanalbehandlung das Auftreten der gefürchteten infektionsbedingten Wurzelresorption in jedem Fall.

Behandlungsmethode: Der vorliegende Fall beschreibt die Vorgehensweise einer Replantation nach Avulsion der Zähne 11 und 12 mit abgeschlossenem Wurzelwachstum bei einem 12-jährigen Patienten. Zusätzlich erlitt der Patient eine Extrusion des Zahnes 21 sowie eine Lockerung des Zahnes 22 mit Alveolarfortsatzfraktur und entsprechender Weichgewebsverletzung. Die Rettungskette der beiden Zähne war gut: Nach kurzer Zeit am Boden wurden die Zähne für den Transport in einer Zahnrettungsbox gelagert. Nach entsprechender Anästhesie und Beigabe von Steroiden und Antibiotika in das Nährmedium (antiresorptive regenerationsfördernde Therapie ART) wurden die Zähne replantiert und mithilfe der Titan-Trauma-Schiene (TTS) adhäsiv an den Nachbarzähnen befestigt. Die Versorgung der verletzten Weichgewebe erfolgte mit Nähten. Zusammen mit der Mutter wurde der Patient über das postoperative Verhalten informiert; neben einem Analgetikum und einer Mundspüllösung wurde ein Antibiotikum rezeptiert. Zeitnah erfolgte die endodontische Behandlung der Zähne 12, 11 sowie 21. Regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen folgten im weiteren Verlauf.

Ergebnisse: Bei der vorerst letzten Kontrolle 6Monate nach dem Unfall zeigten sich sowohl klinisch als auch radiologisch reizlose Verhältnisse. Die parodontale Heilung ist erfolgreich abgeschlossen; Spätfolgen sind jetzt nur noch in seltenen Fällen zu erwarten. Trotzdem werden in großen Abständen weiterhin klinische und radiologische Kontrollen durchgeführt.

Schlussfolgerung: Nach Avulsion eines bleibenden Zahnes ist die Replantation die Therapie der Wahl. Da Zahnärzte eher selten in der täglichen Praxis mit Zahnunfällen konfrontiert sind, soll der vorliegende Fallbericht das konkrete Vorgehen Step-by-step zeigen.

(Dtsch Zahnärztl Z 2015; 70: 250–256)

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Ausgabe: 02/2015 W. Buchalla - Á. M. Lennon

Die fluoreszenzunterstützte Kariesexkavation – Funktionsprinzip und Empfehlungen für den Gebrauch*

Einleitung: Die Kariesexkavation ist ein wesentlicher Bestandteil der Füllungstherapie. Die Art und Weise der Kariesexkavation beeinflusst die Gesunderhaltung der Pulpa und bestimmt wie viel Zahnhartsubstanz im Rahmen einer durch die Diagnose „Karies“ indizierten restaurativen Therapie verloren geht oder erhalten werden kann. Bei der Kariesexkavation gilt es Dentinanteile, welche entfernt werden müssen, zu identifizieren. Die beiden am häufigsten angewendeten traditionellen Methoden basieren auf dem Ertasten der Härte mit der zahnärztlichen Sonde oder dem Einfärben von Porositäten des kariös veränderten Dentins mit einem künstlichen Farbstoff als Surrogat für eine bakterielle Infektion und gelten als ungenau (Sondierung) oder zu invasiv (Caries Detector). Erst seit Kurzem steht die fluoreszenzun-terstützte Kariesexkavation (fluorescence aided caries excavation, FACE) zur Verfügung, die es dem behandelnden Zahnarzt ermöglichen soll, bakteriell infizierte Dentinanteile zu sehen und somit gezielt und substanzschonend entfernen zu können. Inzwischen sind zwei auf dieser Methode basierende Geräte auf dem Markt erhältlich (SIROInspect und Facelight).

Methode: In der vorliegenden Übersichtsarbeit wird die Funktionsweise der fluoreszenzunterstützten Kariesexkavation erklärt und die Anwendung „step-by-step“ beschrieben. Die fluoreszenzunterstützte Kariesexkavation ist inzwischen gut untersucht. Fragen zu dieser neuen Methode werden im Text anhand der hierzu erschienenen wissenschaftlichen Publikationen beantwortet und eine Empfehlung für den Gebrauch der fluoreszenzunterstützten Kariesexkavation an pulpafernen sowie pulpanahen Bereichen gegeben.

Ergebnisse: Mit der fluoreszenzunterstützten Kariesexkavation ist es möglich, bakteriell infizierte Dentinbereiche sichtbar zu machen und diese selektiv und unter Schonung der angrenzenden, nicht-infizierten Bereiche zu entfernen. Insbesondere dieser substanzschonende Ansatz in Verbindung mit der Möglichkeit in pulpanahen Bereichen bakteriell infiziertes Gewebe gezielter entfernen oder – wenn dies erwünscht ist – gezielt belassen zu können, machen die fluoreszenzunterstützte Kariesexkavation zu einer sinnvollen Ergänzung im Praxisalltag.

Schlussfolgerung: Mit der fluoreszenzunterstützten Karies-exkavation (FACE) steht eine Möglichkeit zur Verfügung, bakteriell infizierte Dentinbereiche im Rahmen der Kariesexkavation zuverlässiger als mit traditionellen Methoden zu erkennen und entsprechend der vorliegenden Situation zu entfernen oder – wenn dies in pulpanahen Bereichen sinnvoll erscheint – gezielt zu belassen. Die fluoreszenzunterstützte Kariesexkavation stellt eine sinnvolle Ergänzung einer subs-tanzschonenden, minimalinvasiven restaurativen Kariestherapie dar.

(Dtsch Zahnärztl Z 2015; 70: 110–120)

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Ausgabe: 04/2015 Lucia K. Zaugg - Roland Weiger

Endodontische Aspekte nach Zahntrauma

Zusammenfassung: Zahntraumata kommen bei Kindern und Jugendlichen wesentlich häufiger vor als bei Erwachsenen. Besondere Aufmerksamkeit kommt demnach der Therapie von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzellängen- und Dickenwachstum zu. Die hohe Regenerationsfähigkeit der jugendlichen Pulpa ermöglicht bei vielen Zahnverletzungen mit geringem parodontalen Schaden und adäquater Primär- und Folgebehandlung deren Vitalerhaltung. Wichtigster prognostischer Faktor für das Pulpaüberleben ist neben Schweregrad der Verletzung und Stadium des Wurzelwachstums die Zeit vom Zahntrauma bis zur zahnärztlichen Erstversorgung. So hat eine traumatisch eröffnete Pulpa bei komplizierten Kronenfrakturen auch nach einer Expositionszeit bis zu 48 Stunden eine hohe Überlebenschance, sofern die irreversibel geschädigten Pulpa-anteile entfernt und die verbliebene regenerationsfähige Pulpa mittels geeigneter Materialien abgedeckt und bakteriendicht verschlossen werden (partielle Pulpotomie). Bei Frakturverletzungen geht es daher um die umgehende Abdeckung bzw. Therapie von freiliegenden Dentin- und Pulpaarealen, um den Zahn vor eindringenden Mikroorganismen aus dem Speichel zu schützen und bestmögliche Voraussetzungen für den Vitalerhalt zu schaffen. Bei Dislokationsverletzungen hingegen ist die langfristige pulpale Prognose durch das Ausmaß des parodontalen Schadens gegeben. Ist von einem „geringen“ parodontalen Schaden auszugehen (Dislokation 2mm), kann vorerst von einer endodontischen Therapie abgesehen werden. Bei einem massiven parodontalen Schaden (Dislokationen 2mm) ist eine zeitnahe Wurzelkanalbehandlung bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzellängenwachstum empfehlenswert. Antiresorptive und die Regeneration des Parodonts fördernde Therapiekonzepte über Kortikoideinlagen im Wurzelkanal stehen hierbei im Vordergrund. Besteht die Indikation zur Wurzelkanalbehandlung bei einem Zahn mit unvollständigem Wurzellängenwachstum und weit offenem apikalen Foramen, kommt der chemischen Desinfektion über Ultraschall aktivierte Spüllösungen mit Natriumhypochlorit eine besondere Bedeutung zu. Die Wurzelkanalfüllung kann mittels eines apikalen MTA-Stopps („One-Visit-Apexifikation“) unter entsprechender Sicht in einer Sitzung erfolgen. Engmaschige Kontrolltermine vor allem innerhalb des ersten Jahres nach Trauma sind allen Verletzungen gemeinsam, um frühe Anzeichen einer Pulpanekrose, Resorptionen oder Ankylosen zu erkennen und adäquat zu therapieren.

(Dtsch Zahnärztl Z 2015; 70: 269–278)

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Ausgabe: 05/2015 Monika Emmrich - Anette Simonis

Erläuterungen zur AWMF-Leitlinie „Hygienische Anforderungen an das Wasser in zahnärztlichen Behandlungseinheiten“

Zusammenfassung: Die Leitlinie zur Wasserqualität zahnärztlicher Behandlungseinheiten, die im März 2015 bei der AWMF erschienen ist, wird vorgestellt. Behandlungseinheiten müssen mit Wasser betrieben werden, das Trinkwasserqualität besitzt. Doch auch bei Einhaltung dieser Vorgabe können hohe mikrobiologische Belastungen des Wassers in der Einheit vorkommen. Mögliche Ursachen dafür werden vorgestellt. Anforderungen an die mikrobiologische Qualität des Kühlwassers bei unterschiedlichen Behandlungsmaßnahmen an Patienten ohne und mit erhöhtem Infektionsrisiko werden definiert und Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko beschrieben. Um auch bei neuen Behandlungseinheiten die Wahrscheinlichkeit mikrobiologischer Kontaminationen zu reduzieren, werden Hinweise und Empfehlungen für die Planung und Ausführung der vorgeschalteten Trinkwasserinstallation, sowie die Installation und den Anschluss der Einheit an das Trinkwassersystem gegeben. Für den Betrieb installierter Behandlungseinheiten werden täglich durchzuführende Maßnahmen, in regelmäßigen Intervallen durchzuführende Entkeimungsmaßnahmen und Maßnahmen, z.B. bei hoher Mikroorganismenbelastung beschrieben. Die Überprüfung der von der KRINKO vorgegebenen Wasserqualität erfolgt durch mikrobiologische Bestimmung der Koloniezahlen und Legionellen. Die Verantwortung für die Qualitätssicherung obliegt dabei dem Betreiber der Behandlungseinheit.

(Dtsch Zahnärztl Z 2015; 70: 362–366)

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Ausgabe: 02/2015 F. Schwendicke

Exkavation – wie viel Kariesfreiheit muss sein?

Einleitung: Basierend auf einem veränderten Verständnis der Erkrankung Karies hat sich in den letzten Jahrzehnten auch ein Wandel bei der Therapie vollzogen. Gerade für Schmelzläsionen wird eine rein symptomatische Entfernung kariöser Zahnhartsubstanz vermieden und stattdessen eine Kontrolle der Läsionsaktivität mittels non- oder mikro-invasiver Maßnahmen angestrebt. Für kavitierte Läsionen wird hingegen üblicherweise noch immer invasiv vorgegangen: Karies wird exkaviert und eine Restauration platziert. Die vorliegende Arbeit stellt die Frage, warum vor einer Restauration überhaupt exkaviert werden sollte und untersucht dann die Eignung verschiedener Kriterien und Methoden zur Beurteilung der Kariesexkavation. Anschließend werden unterschiedliche Strategien zur Entfernung kariösen Dentins vorgestellt und die klinische Evidenz für die Exkavation pulpanaher Läsionen dargelegt. Schlussendlich werden die möglichen Chancen, aber auch Risiken und praktischen Unsicherheiten, die mit den verschiedenen Exkavationsstrategien einhergehen, kritisch diskutiert.

Methode: Basierend auf einer Reihe durchgeführter Original- und Übersichtsarbeiten wird dargelegt, warum kariöses Dentin nicht zwingend „vollständig“ exkaviert werden muss. Die vorhandenen klinischen Studien zur Wirksamkeit verschiedener Exkavationskriterien und –methoden werden vorgestellt und bewertet. Die Risiken, die sich aus einer zu invasiven Exkavation in Pulpanähe ergeben, werden erläutert und alternative Strategien wie die schrittweise oder selektive Kariesentfernung dargestellt. Die Wirksamkeiten der Exkavationsstrategien werden vergleichend bewertet und in eine Langzeitperspektive gestellt. Schließlich werden die Unsicherheiten, die Zahnärzte in Deutschland mit den einzelnen Verfahren verbinden, beschrieben und bewertet.

Ergebnisse: Das primäre Ziel einer Kariestherapie sollte eine kausale, nicht rein symptomatische Behandlung der Erkrankung sein. Verfahren zur Kariesentfernung sollten daher nicht am Grad der „Kariesfreiheit“ gemessen werden, sondern anhand ihrer klinischen Wirksamkeit. Das traditionelle Vorgehen, jegliches erweichte Dentin auch in Pulpanähe zu entfernen, birgt signifikante Risiken für die Vitalerhaltung der Pulpa. Exkavationskriterien, die auf ein solches „vollständiges“ Exkavieren abzielen, scheinen mit klinisch ungünstigeren Ergebnissen einherzugehen. Alternative Exkavationsmethoden (selbstlimitierende Bohrer, Fluoreszenz-assistierte Exkavation) sind vielversprechend, ihre Wirksamkeit ist bisher jedoch nicht ausreichend durch klinische Studien belegt. In Pulpanähe kariöses Dentin temporär (schrittweise Exkavation) oder dauerhaft (selektive Exkavation) zu belassen scheint geeignet, das Risiko einer Pulpaexposition drastisch zu reduzieren. Peripher sollte weiterhin traditionell exkaviert und anschließend suffizient restauriert werden. Etwaig belassene Mikroorganismen werden durch die aufgebrachte Diffusionsbarriere (in Form der Restauration) von Nahrungskohlenhydraten abgeschnitten und abgetötet bzw. inaktiviert.

Schlussfolgerungen: Durch Kariesexkavation alle Bakterien aus einer Kavität entfernen zu wollen, scheint weder möglich noch notwendig zu sein. In Pulpanähe sollte erwogen werden, die traditionellen Exkavationskriterien zu modifizieren und leicht erweichtes Dentin zu belassen, um eine Exposition der Pulpa zu verhindern. Die begrenzte Qualität und geringe Nachbeobachtungsdauer vieler Studien verbieten abschließende Empfehlungen.

(Dtsch Zahnärztl Z 2015; 70: 89–97)

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Ausgabe: 04/2015 Anina Rust - Hubertus van Waes

Milchzahntrauma

Zusammenfassung: Milchzahntraumata sind häufig. In der Literatur finden sich Prävalenzen zwischen 11% und 50% für Zahnunfälle im Vorschulalter. Dieser Beitrag ist eine kurze Abhandlung über die Arten von Verletzungen bei Milchzahnunfällen, deren Therapie und möglichen Folgen und deckt sich größtenteils mit den Guidelines der International Association of Dental Traumatology [10]. In vielen Fällen unterscheidet sich die Behandlung von Milchzahntraumata unwesentlich von der Behandlung bleibender Zähne. Unterschiede in der Behandlung ergeben sich in der Klinik häufig erst aus der Bedeutung der Milchzähne, den Komplikationen und der Behandelbarkeit der Kleinkinder. Aufgrund der möglichen Auswirkungen des Unfalls auf das Milchgebiss sowie die weitere Gebissentwicklung, ist eine sorgfältige Befundaufnahme und Dokumentation wichtig. Nach einer genauen allgemeinmedizinischen und unfallspezifischen Anamnese werden kontusionierte und leicht gelockerte Zähne belassen, stark gelockerte Zähne nach Möglichkeit geschient. Schmelzfrakturen werden belassen oder geglättet und Dentinwunden abgedeckt. Im Falle einer Pulpaeröffnung oder späteren endodontischen Komplikationen wird der Zahn entweder pulpotomiert, mit einem resorbierbaren Material wurzelbehandelt oder entfernt. Komplizierte Kronen-Wurzel-Frakturen bedingen meistens eine Entfernung des Milchzahnes. Bei Intrusionen kann in der Regel eine Reeruption abgewartet werden, solange keine Komplikationen entstehen. Avulsierte Milchzähne werden normalerweise nicht replantiert. Wo immer nötig, wird zu Gunsten der bleibenden Zahnanlagen auf stark verletzte Milchzähne verzichtet, zumal vor allem die Oberkieferfront in der Sprach- und Gebissentwicklung nur eine untergeordnete Rolle spielt. Häufig ist die Kooperation der Kleinkinder ein limitierender Faktor hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten. Eine sorgfältige Kosten-Nutzen-Analyse für die Versorgung von Milchzähnen in Sedierung oder Narkose muss erfolgen und gemeinsam mit den Eltern zusammen eine zufriedenstellende Lösung gefunden werden.

(Dtsch Zahnärztl Z 2015; 70: 260–268)

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