Wissenschaft

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STATISTIK
Ausgabe: 01/2014 - S. Wellek1, M. Blettner1
Klinische Studien zum Nachweis von Äquivalenz oder Nichtunterlegenheit – Teil 20 der Serie zur Bewertung wissenschaftlicher Publikationen*

Hintergrund: Klinische Studien, die darauf abzielen, nachzuweisen, dass es zwischen zwei Behandlungsverfahren keine relevanten Unterschiede gibt, werden in zunehmender Anzahl durchgeführt. Für den praktizierenden Arzt vergeht kaum ein Tag, an dem er nicht zumindest indirekt von den Ergebnissen sogenannter Bio-Äquivalenzstudien Gebrauch macht. Ebenso wichtig sind aktiv kontrollierte klinische Studien, in denen die Wirksamkeit einer neuartigen Therapie durch den Nachweis der Nichtunterlegenheit gegenüber einer Standardtherapie belegt wird.

Methoden: Darstellung der Grundprinzipien und der statistischen Verfahren unter Bezugnahme auf die Originalliteratur; selektive Recherchen in der medizinischen Literatur.

Ergebnisse: Zunächst ist ein geeigneter Verteilungsparameter festzulegen, der ein sinnvolles Maß für die Unterschiedlichkeit der Behandlungswirkungen in der Grundgesamtheit darstellt. Der einfachste Ansatz für den statistischen Nachweis von Äquivalenz oder Nichtunterlegenheit beruht auf der Berechnung von Konfidenzgrenzen für diesen Parameter. Um die erforderlichen Patientenzahlen möglichst gering zu halten, empfiehlt sich auch beim Äquivalenz- und Nichtunterlegenheits-Nachweis der Einsatz von bezüglich der Trennschärfe optimierten statistischen Testverfahren.

Schlussfolgerungen: Daten aus Äquivalenz- und Nichtunterlegenheits-Studien bedürfen genauso der Signifikanzprüfung wie solche, die die Unterschiedlichkeit von Behandlungen belegen sollen. Beim Äquivalenznachweis ist es nicht zulässig, einen herkömmlichen zweiseitigen Test zu verwenden und aus einem negativen Ergebnis auf Äquivalenz zu schließen.

(Dtsch Zahnarztl Z 2014; 69: 36–42)

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ÜBERSICHTEN
Ausgabe: 06/2014 - S. Harder
Festsitzende Implantatprothetik: Alles Vollkeramik? – ein Praxiskonzept, dessen Stärken und Limitationen

Die Verwendung von vollkeramischen, implantatgetragenen Restaurationen ermöglicht dem prothetisch orientierten Behandler eine Vielzahl von Behandlungsoptionen. Zum einen ergeben sich aus der Verwendung von Vollkeramiken im Bereich der Implantatkomponenten neue Ansatzpunkte im prothetischen Behandlungsverlauf (z.B. die digitale intraoperative Implantatabformung), zum anderen können unter ästhetischen und biologischen Gesichtspunkten optimale Behandlungsergebnisse für den Patienten erreicht werden. Der Vermutung, dass insoweit alle Indikationsbereiche implantatgetragener Restaurationen mittels vollkeramischer Werkstoffe abgedeckt werden können, stehen nach wie vor materialspezifische Aspekte gegenüber, denen es bei der Verwendung von Vollkeramiken im klinischen Praxisalltag Rechnung zu tragen gilt. Das hier vorgestellte Praxiskonzept umfasst die Versorgung mit implantatgetragenen Einzelzahnrestaurationen als vollkeramische Abutmentkronen im Front- und Prämolarenbereich, sowie die Alternative der metallkeramischen Versorgung im distalen Seitenzahnbereich. Weiterhin wird das Konzept der digitalen intraoperativen Abformung dargestellt, das erst durch die Verwendung von vollkeramischen Materialien im Bereich der Implantatprothetik möglich geworden ist.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014; 69: 315–325)

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Ausgabe: 06/2014 - F. Beuer, J. Schweiger, J. Hey, J.-F. Güth, D. Edelhoff, M. Stimmelmayr
Das Münchener Implantatkonzept (MIC): Eine praxisreife Kombination von Intraoralscanner und digitaler Fertigung

Einführung: Die digitale Herstellung von implantatgetragenen Restaurationen hat sich in den letzten 10 Jahren als Standard etabliert. Behandlungskonzepte, die auf einen Abutment- oder Sulkusformerwechsel verzichten, haben sich dem traditionellen Protokoll als biologisch überlegen erwiesen. Im vorliegenden Fallbericht soll der modellfreie Weg zur implantatgestützten Einzelzahnkrone in zwei Behandlungssitzungen gezeigt werden.

Behandlungsmethode: Einem 54-jährigen männlichen Patienten wurde ein enossales Implantat an der Position des ersten linken Unterkiefermolaren eingesetzt. Bevor das Implantat gedeckt einheilen konnte, wurde die Implantatposition mit einem puderfreien Intraoralscanner erfasst. Nach erfolgter Knochenheilung konnte bei der Freilegungsoperation bereits eine modellfrei erstellte verschraubte definitive Krone eingegliedert werden.

Ergebnisse: Dadurch fand die Heilung der Weichgewebe bereits an der definitiven Restauration statt und es konnte auf einen Sulkusformer- oder Abutmentwechsel komplett verzichtet werden. Dies führte zu stabilen Weichgewebeverhältnissen mit einem Minimum an Chirurgie.

Schlussfolgerung: Durch die Möglichkeit, die Implantatposition bereits während der Implantatinsertionsoperation mit einem Intraoralscanner zu erfassen, erhält man zur Restauration noch den Vorteil des „one-abutment one-time“ Konzeptes. Für diesen wirtschaftlich interessanten Ansatz bieten sich monolithische verschraubte Kronen oder zementierte Versorgungen auf individuellen Abutments an.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014; 69: 336–342)

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Ausgabe: 06/2014 - F. Müller, M. Schimmel
Implantatprothesen für den alten und sehr alten zahnlosen Patienten

Implantatprothesen nehmen heute einen unumstrit-tenen Platz im prothetischen Behandlungsspektrum des zahnlosen Patienten ein, und das Einbringen von Implantaten stellt speziell für den zahnlosen Unterkiefer eine Routineintervention dar. Es gibt keine wissenschaftliche Grundlage dafür, ältere und sehr alte Patienten nicht am Fortschritt zahnärztlicher Behandlungsmethoden teilhaben zu lassen, zumal durch neue Technologien und Materialen kürzere und schmalere Implantate entwickelt wurden, die das Indikationsspektrum speziell im Hinblick auf ältere Patienten erweitern. Die Zahnärzteschaft sollte jedoch sicherstellen, dass die Nachsorge der älteren Patienten gewähr-leistet ist, selbst wenn sie pflegebedürftig werden und in ein Heim umziehen. Nur so kann eine Rückrüstungstrategie sichergestellt werden, sobald dies erforderlich wird.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014, 69: 344–352)

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Ausgabe: 06/2014 - G. Krennmair, M. Weinländer, E. Piehslinger
Verankerungselemente bei herausnehmbaren implantatgetragenen Restaurationen

Einführung: Ziel dieses Beitrags ist es, verschiedene Retentionselemente, die zur abnehmbaren implantatprothetischen Rehabilitation des zahnlosen Unter- und Oberkiefers verwendet werden, im Hinblick auf die Patientenzufriedenheit und den prothetischen Nachsorgeaufwand darzustellen.

Material und Methode: Obwohl die Evidenzlage zur Beurteilung des Konzeptes einer implantatunterstützten Deckprothese auf 2 Implantaten im Unterkiefer und 4 Implantaten im Oberkiefer am besten ist, liegen über die Zufriedenheit und den Nachsorgeaufwand nur wenige randomisierte Studien vor. Unabhängig von der verwendeten Anzahl der Implantate (2 oder 4) und den verwendeten Retentionselementen (Kugelkopf/Locatoren/Teleskope/Stege) sind dabei die Patienten mit einem implantatunterstützten Zahnersatz im Unterkiefer immer zufriedener als mit einer herkömmlicher Totalprothese. Sehr hohe Zufriedenheitswerte werden für die 4-Implantatversorgung mit rigider Verankerung angegeben. Auch der Nachsorgaufwand lässt bei den 2-Implantatversorgungen (Kugelkopf/Locatoren/Teleskope/Stege) keine Präferenzen eines Systems erkennen. Lediglich bei der 4-Implantat-Lösung zeigt die rigide Verankerung weniger Nachsorgeaufwand als eine resiliente Verankerung. Für den zahnlosen Oberkiefer liegen nur wenige Studien über Patientenzufriedenheit und Nachsorge vor. Der Großteil der Studien beschränkt sich hier auf Stegverankerungen, wobei von guten Ergebnissen berichtet wird. Untersuchungen über Einzelattachments sind selten beziehungsweise fehlen ganz. Rigide Verankerungen auf Stegen oder Teleskopkronen zeigen Vorteile gegenüber resilienten Verankerungsarten sowohl in der Nachsorge als auch in der Überlebensrate der Implantate.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Zur Beurteilung der Patientenzufriedenheit und der Evaluierung der prothetischen Nachsorge müssen zusätzlich patientenbezogene individuelle relevante Aspekte wie etwa Gegenkiefer, Atrophiegrad, Schleimhautresilienz etc. mitberücksichtigt werden. Aus diesem Grund kann keine evidenzbasierte Aussage bezüglich der Vor- und Nachteile eines bestimmten Retentionselementes getroffen werden. Von Seiten der Materialienkunde hat sich aus zahlreichen Untersuchungen die Anwendung gebräuchlicher Materialen wie edelmetallfreien Legierungen, Titan, Gold als erfolgreich bewährt. Über die Anwendung moderner Techniken und/oder Materialien (Galvano-Gold/Zirkonoxid) gibt es nur vereinzelte Fallberichte. Vergleichende randomisierte Studien diesbezüglich fehlen.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014; 69: 326–335)

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Ausgabe: 08/2014 - F. Schwendicke, S. Paris
Kariesexkavation: Ein systematischer Überblick

Einleitung: Zur Behandlung tiefer Karies belegt eine zunehmende Anzahl klinischer Studien die Vorteile einer selektiven oder schrittweisen gegenüber einer vollständigen Exkavation. Im Rahmen der vorliegenden Übersichtsarbeit sollten randomisierte oder klinisch-kontrollierte Studien zur schrittweisen, selektiven oder vollständigen Kariesexkavation sowie zur Versiegelung kavitierter Karies untersucht und zusammengefasst werden. Anschließend sollten mögliche Einflussfaktoren auf die Komplikationshäufigkeit analysiert werden.

Methode: Wir analysierten klinische Studien zur Behandlung von Dentin-Primärkaries durch Exkavation und anschließende Restauration der Kavität in Milch- und bleibenden Zähnen. Dazu wurden elektronische Datenbanken (Cochrane Zentralbibliothek, EMBASE, Pubmed) durchsucht und Handsuchen durchgeführt. Folgende Behandlungsrisiken wurden evaluiert: Pulpenexposition, post-operative pulpale und non-pulpale Komplikationen.

Ergebnisse: Von insgesamt 366 aufgefundenen Publikationen erfüllten 12 vergleichende Studien (1.238 Patienten) die Einschlusskriterien. Schrittweise oder selektiv (unvollständig) statt vollständig zu exkavieren reduzierte signifikant das Risiko pul-paler Expositionen (Odds Ratio [95%Konfidenzintervall): 0,45[0,30–0,66] bzw. 0,21[0,07–0,61]). Ein ähnlicher Trend konnte für das Risiko pulpaler Folgekomplikationen gezeigt werden (OR: 0,67 [0,33–1,35] bzw. 0,73 [0,30–1,82]). Hingegen war das Risiko non-pulpaler Komplikationen nicht signifikant verschieden nach schrittweiser, selektiver oder vollständiger Exkavation. Die Datenlage zur Versiegelung kavitierter Läsionen ohne jegliche vorherige Exkavation ist bisher stark begrenzt. Die überwiegende Zahl der Studien wies qualitative Mängel auf, wodurch die Evidenzstärke der Effektschätzer reduziert ist. Der prä-operative pulpale Zustand der Zähne, die Tiefe der kariösen Läsion und die Ausdehnung der Kavität scheinen einen Einfluss auf die Komplikationshäufigkeit nach unvollständiger Exkavation zu haben.

Schlussfolgerungen: Zur Erhaltung der Pulpenintegrität und -vitalität ist eine schrittweise oder selektive Exkavation tiefer Karies empfehlenswert. Aufgrund der begrenzten Evidenz sind weitergehende Empfehlungen nicht möglich.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014; 69: 456–466)

Schlüsselwörter: partielle Exkavation; inkomplette Exkavation; selektive Exkavation Überkappung; schrittweise Exkavation

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Ausgabe: 09/2014 - C. Alamanos, P. Raab, W. Bengel, M. Behr
Ophthalmologische Komplikationen nach Gabe dentaler Lokalanästhetika – Eine Bestandsaufnahme der Literatur

Einleitung: Ophthalmologische Komplikationen nach der Applikation dentaler Lokalanästhetika sind ein seltenes Ereignis. Die Beeinträchtigungen des Sehens sind meist vorübergehender Natur. Nur in sehr wenigen Fällen wurden dauerhafte Schäden beobachtet. Das Ziel dieses Reviews war es, die Literatur hinsichtlich unerwünschter ophthalmologischer Komplikationen systematisch zu sichten. Neben der Häufigkeit und der Art und Weise der Komplikationen wurden die potenziellen anatomischen Erklärungsmodelle kritisch analysiert.

Material und Methoden: In sieben elektronischen Datenbanken (MEDLINE, Cochrane, Embase, Science Citation Index Expanded) wurde eine systematische Literaturrecherche (Englisch/Deutsch) durchgeführt und durch eine manuelle Suche ergänzt. Korrigiert um die Doubletten, fanden sich 1.448 Literatureinträge. Davon wurden 66 Publikationen für die Analyse ausgewählt.

Ergebnisse: Es waren in der Literatur 89 Patientenfälle dokumentiert worden. Davon betrafen 70% Frauen. Am häufigsten wurden Lidocain oder Articain als Anästhetikum verwendet, wobei sich kein spezifisches Risiko für ein bestimmtes Präparat nachweisen ließ. Rund 75% der Komplikationen waren Lähmungserscheinungen der Augenmuskeln (Ophthalmoplegien), welche sich klinisch meist in Doppelsehen (Diplopie) äußerten. In der Regel waren die Komplikationen vorübergehender Natur und dauerten nicht länger als 6 Stunden an (75% der Fälle). Lediglich in rund 8% der Fälle wurden bleibende Funktionseinschränkungen wie Visusverlust oder Anisocorie beschrieben; Fälle vollkommener permanenter Blindheit wurden nicht gefunden.

Diskussion und Schlussfolgerung: Bei den recherchierten Berichten handelt es sich um Kasuistiken mit z.T. unzureichender Beschreibung der klinischen Symptome und Begleitumstände. Dadurch sind die Aussagen und Schlussfolgerungen mit Zurückhaltung zu betrachten. Dennoch zeigte sich, dass ophthalmologische Komplikationen nach der Gabe dentaler Lokalanästhetika auch bei korrekter Technik aufgrund anatomischer Abweichungen auftreten können. Bei ektopischer Applikation muss mit Komplikationen gerechnet werden. Glücklicherweise sind die meisten Komplikationen vorübergehend und hinterlassen, vor allem vor dem Hintergrund der sehr häufigen Anwendung von Lokalanästhetika, praktisch nie bleibende Schäden.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014; 69: 520–531)

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Ausgabe: 10/2014 - S. Rupf, C. Hannig, M. Hannig
Kariesprophylaxe – aktueller Stand und zukünftige Herausforderungen

Einleitung: Karies ist eine opportunistische Infektionserkrankung, die durch Biofilme auf den „non-shedding“ Oberflächen der Zähne ausgelöst wird. Kariesinitiation und -progression werden entscheidend durch individuelles Verhalten beeinflusst. Die Karies kann durch präventive Maßnahmen verhindert und in Frühstadien non- und minimalinvasiv gestoppt werden. Obwohl Prävalenz und Schweregrad der Karies in den vergangenen Jahrzehnten kontinuierlich gesunken sind, ist in Zukunft eine Reihe von Herausforderungen zu erwarten. Demografische Veränderungen lassen vermuten, dass es zu einer Verlagerung des Problems Karies in höhere Altersgruppen kommen wird. In allen Altersgruppen vom Kleinkind bis in das hohe Erwachsenenalter sind Risikogruppen vorhanden. Die Prävention der Erkrankung Karies muss somit lebenslang erfolgen.

Methoden: Da mikrobielle Biofilme Ursache der Kariesentstehung sind, ist die Biofilmkontrolle der entscheidende Ansatzpunkt für die Kariesprävention. Für die Kariesprophylaxe bieten verfügbare Leitlinien zu Fluoridierungsmaßnahmen, zu Fissuren- und Grübchenversiegelung sowie die wissenschaftliche Mitteilung „Grundlegende Empfehlungen zur Kariesprophylaxe im bleibenden Gebiss“ wichtige Handlungsempfehlungen. Für alle Altersgruppen sind Gesamtkonzepte kariespräventiv, die den adaptierten Einsatz unterschiedlicher professioneller Prophylaxemaßnahmen wie Information, Instruktion, professionelle Zahnreinigung, Fluoridierung und Versiegelungen beinhalten. Die Teilnahme an strukturierten Prophylaxeprogrammen wird besonders bei Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko empfohlen.

Ergebnisse: Fluoride spielen nach wie vor eine entscheidende Rolle bei der Kariesprävention. Während in der Altersgruppe der Kleinkinder ein frühzeitiger Kontakt zur zahnärztlichen Praxis und eine effektive Mundhygiene etabliert werden sollten, treten bei Kindern in der Wechselgebissperiode weitere Risiken wie die komplexe Fissurenmorphologie permanenter Molaren, die temporäre Infraposition der permanenten Zähne und die schließlich einsetzende Pubertät neu auf. Für die Gruppe der Erwachsenen müssen Prophylaxemaßnahmen individuell angepasst und nicht kariesbedingte Defekte der Zahnhartsubstanzen bei der Empfehlung von Prophylaxemaßnahmen berücksichtigt werden. Restaurationen müssen im Sinne der Tertiärprävention eine lange Funktionsperiode aufweisen. Zusätzlich gilt es, Übertherapie zu vermeiden, um in folgenden Jahrzehnten noch Therapieoptionen zur Verfügung zu haben. In den kommenden Dekaden wird sich der Anteil der Senioren an der Gesamtpopulation erhöhen. Mehr Zähne bei Patienten im Seniorenalter werden dem Kariesprozess ausgesetzt sein. Ältere Patienten bedürfen einer sorgfältigen Kontrolle. Im Segment der Tertiärprävention treten palliative Behandlungskonzepte hinzu.

Schlussfolgerung: Die Zahnmedizin steht der Herausforderung gegenüber, das Wissen um die Kariesentwicklung für alle Lebensperioden ihrer Patienten bereitzustellen und gleichzeitig therapeutische Optionen für all diese Situationen vorzuhalten.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014; 69: 594–606)

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Ausgabe: 10/2014 - S. Sälzer, C. Graetz, C. E. Dörfer
Parodontalprophylaxe – Wie lässt sich die Entstehung einer Parodontitis beeinflussen?

Trotz des zunehmenden Bewusstseins für die Notwendigkeit einer guten Mundhygiene scheint die Prävalenz parodontaler Erkrankungen in Deutschland nicht deutlich abzunehmen. Somit stellt sich die Frage, inwieweit ein Zusammenhang besteht und eine Vorsorge sinnvoll ist. Fraglich ist zudem, welche Bedeutung die verbesserte häusliche Mundhygiene und welche die professionelle Zahnreinigung hat oder ob die Kombination von beiden erforderlich ist?

Neben diesen Fragen soll im folgenden Artikel die Auswirkung der Prophylaxe auf das Risiko von Bakteriämien diskutiert sowie Empfehlungen zur Durchführung der häuslichen Mundhygiene gegeben werden.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014; 69: 608–615)

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Ausgabe: 03/2014 - K. M. Galler1
Perspektiven in der Pulparegeneration*

Als häufigste endodontische Therapie zum Zahnerhalt wird die Wurzelkanalbehandlung einschließlich der Obturation des Wurzelkanalsystems mittels eines synthetischen Materials standardmäßig durchgeführt. Neue Erkenntnisse aus Klinik und Forschung geben jedoch Grund zur Annahme, dass eine Regeneration der Zahnpulpa möglich sein könnte. Seit mehreren Jahren ist es möglich, Stammzellen aus der Pulpa zu isolieren, die in der Lage sind, zu differenzieren und neues Pulpagewebe sowie Dentin zu bilden. Aus dem Bereich der Biomaterialien steht mittlerweile eine Vielzahl an Trägermaterialien (Scaffolds) für Stammzellen zur Verfügung. Für bestimmte Anwendungsbereiche können nun geeignete Materialien identifiziert werden und diese können durch Modifikation bioaktiv gestaltet werden, um die Neubildung des Zielgewebes zu unterstützen. Die Begriffe Regeneration und Tissue Engineering sind hierbei voneinander abzugrenzen. Während Regeneration die Fähigkeit des Organismus bezeichnet, zerstörtes Gewebe wiederherzustellen, wird beim Tissue Engineering durch bewusstes Eingreifen der Prozess der Gewebeherstellung kontrolliert und optimiert und dadurch häufig auch erst ermöglicht. Dies geschieht in der Regel durch das Einbringen eines mit Stammzellen beladenen bioaktiven Trägermaterials in den Organismus. Ergebnisse aus dem Bereich der Grundlagenforschung zumThema Zahnpulpa zeigen, dass dentale Stammzellen nach Einsaat in ein geeignetes Trägermaterial Pulpagewebe und tubuläres Dentin bilden können. Dies wurde in Tierversuchen zunächst anhand von Modellen mit Zahnscheiben oder Dentinzylindern zur Imitation der Pulpakammer bzw. des Wurzelkanals gezeigt, mittlerweile jedoch auch in Versuchen im Wurzelkanal von Zähnen nachgewiesen. In eigenen Arbeiten wurde ein Peptid-basiertes Hydrogel für die Anwendung zur Pulparegeneration im Wurzelkanal modifiziert und für die Adhäsion und Proliferation von Pulpastammzellen optimiert. In einem darauffolgenden Versuch wurden Dentinzylinder mit Hydrogel und Stammzellen beschickt und im Mausmodell subkutan implantiert. Nach 5 Wochen hatte sich innerhalb der Dentinwände ein vaskularisiertes, pulpaähnliches Gewebe gebildet, wobei die dem Dentin anliegenden Zellen differenziert waren und ein Odontoblasten-spezifisches Protein exprimierten. Im Bereich der Klinik beschreiben Fallberichte ein Prozedere zur Revitalisierung bei jugendlichen Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum. Über die Erzeugung einer Einblutung in den Wurzelkanal wird eine Leitschiene für Zellen geschaffen, die es Zellen aus der apikalen Papille der sich bildenden Wurzel ermöglicht, einzuwandern und wieder Gewebe zu bilden. Dadurch kann es zum Fortschreiten des Wurzelwachstums und sogar zur Ausheilung ausgedehnter periapikaler Läsionen kommen. Diese Entwicklungen aus Forschung und Klinik lassen einen Paradigmenwechsel im Bereich der Endodontie erwarten, nach welchem regenerative Behandlungskonzepte in ausgewählten Fällen zunehmend in den klinischen Alltag Einzug halten könnten.

(Dtsch Zahnärztl Z 2014; 69: 152–157)

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